Allegato 1- SCHEMA DI DOMANDA
Al Responsabile del l’Ufficio di Piano
Ambito Territoriale Sociale di Gallipoli
c/o Comune di Gallipoli
via A. De Pace,78
GALLIPOLI (LE)
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a a ____________________ Provincia (____) il
________________ codice fiscale ________________________________ residente in __________________ alla Via
_____________________________________n. civico _____ c.a.p. ________ recapito telefonico _________________ cell.
_______________________ mail ______________________
C H I E D E
di partecipare alla formazione di un elenco di professionisti da cui attingere per il conferimento di incarichi professionali per il profilo di  MEDIATORE INTERCULTURALE  per l’implementazione del “SERVIZIO SPORTELLO IMMIGRAZIONE”.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR 28.12.2000 n. 445, sotto la sua personale responsabilità ed a piena conoscenza
della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e delle disposizioni del codice penale e delle leggi speciali in materia,
d i c h i a r a
1. di essere nato/a a ___________________________ (Prov. di ______) il _____________________; Codice Fiscale:
_____________________________/P.I. ____________________________;
2. di essere residente a __________________________ (Prov. di ______), Via ______________________ n. ____ C.A.P.
_________ tel. ___________________, cellulare ___________________, e-mail _________________________;
3. di avere il seguente recapito per eventuali comunicazioni inerenti il bando (da compilare solo se diverso dalla residenza):
______________________________ Tel. ___________________ Cellulare ________________________,e-mail
_______________________________;
4. di essere cittadino/a italiano/a 
ovvero
di appartenere ad uno degli Stati membri dell'Unione Europea;
5 di godere dei diritti civili e politici e di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ______________________;
oppure
di non essere iscritto/a in nessuna lista elettorale o di esservi stato/a cancellato per i seguenti motivi
____________________________________________________;
6. di non aver subito condanne penali, né di avere procedimenti penali in corso;
oppure:
di avere subito o di avere in corso i seguenti procedimenti e condanne penali: __________________________________________________________;
7. di non essere stato destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall'impiego presso una Pubblica Amministrazione;
8.  di possedere idoneità fisica all’impiego;
9. di autorizzare al trattamento dei dati personali contenuti nella presente domanda, per le finalità relative alla partecipazione all’avviso, nel rispetto del decreto legislativo n. 196/2003;
10. di aver conseguito la Laurea in                                        in data ________________ presso l’Università di
___________________________ con votazione di ________________________;
11. di possedere una buona conoscenza della lingua straniera (specificare ________________________);
12. di possedere i requisiti specifici professionali richiesti dal presente avviso;
13.di non avere in corso rapporti di lavoro dipendente nel pubblico impiego.
Allega alla presente:
1. curriculum formativo e professionale, in formato europeo, datato e sottoscritto redatto in modo da consentirela valutazione dei titoli, come previsto dall’avviso pubblico;
2. fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità.
Il recapito (se diverso dalla residenza) al quale dovranno essere inviate tutte le comunicazioni relative al presente avviso è il seguente:
________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________Tel. ________________________ cell.
________________________
Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente all’Ufficio di Piano dell’Ambito Territoriale Sociale di Gallipoli, ognivariazione di indirizzo o recapito telefonico.
Luogo e data ____________________________
Firma
____________________________